Il /La Sottoscritto/a ……………………………………………………………….
in riferimento alla missione effettuata a ……………………………………….
dal ...........................   al ...........................

Si impegna a non richiedere rimborso a terzi e a riversare il relativo ammontare nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idonea tale dichiarazione.
Come da art.8 del regolamento missioni 

Data ………………….

                                                                            Firma ……………………………