Dichiarazione sostitutiva
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

(Art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

Il/La Sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________ il ____________________
residente a ______________________________ in ________________________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76  D.P.R. n. 445/2000, e che l’Università degli Studi di Firenze potrà provvedere d'ufficio  ad accertare la veridicità  di  quanto  dichiarato, 
in riferimento alla missione effettuata a __________________________________________
dal __________________________ al __________________________
DICHIARA
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Firenze, ____________
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	Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………………… del Dipartimento di ……………………………………… e funzionario competente a ricevere la documentazione, attesto che la firma è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell'identità della persona che sottoscrive.
	Firma_______________________________________
Il Direttore del Dipartimento
Prof. David Caramelli