Al Direttore del Dipartimento 

Oggetto:	Richiesta autorizzazione uso dell’autoveicolo del Dipartimento per missione e/o commissioni in città per: 
	personale dipendente
	personale non dipendente iscritto ai Corsi di Dottorato con sede amministrativa presso il Dipartimento, titolare di Assegni di Ricerca e Borse di Studio istituiti dal Dipartimento
Il sottoscritto
Nome e cognome	Data e luogo di nascita	a)	borsa dottorato (riportare titolo Dottorato, ciclo e anno)
b)	assegno di ricerca (indicare nome docente responsabile)
c)	borsa post-laurea (indicare nome docente responsabile)	
			
Chiede l’autorizzazione all’uso del seguente autoveicolo:
 auto Marca DACIA Modello LOGAN MCV - TARGA DR844GD (di proprietà del Dipartimento)
 auto Marca…………………………………..TARGA……………………(Unità di via La Pira)
Per svolgere la seguente commissione in città e/o per svolgere una missione
località	Data (dal...al...)	motivo	
			
A tal fine specifica che
La durata del viaggio è prevista in 	I chilometri da percorrere saranno circa	L’uso del suddetto mezzo si rende necessario per i seguenti motivi	
Giorni
ore			
Il sottoscritto si impegna a compilare il libretto di marcia  non appena rientrerà in sede. Dichiara espressamente di sollevare l’Amministrazione da ogni responsabilità per i danni che l’uso di detto mezzo possa arrecare a terzi o ai trasportati.
Data ……………………………..
	Firma del Richiedente	Firma del Tutor e/o del Responsabile della Ricerca 
	…………………………………….	…………………………………………………….
Visto, si autorizza
Il Direttore
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File: ALLEGATO_5_AUTORIZZAZIONE USO AUTO DIPARTIMENTO.rtf