SCHEDA DI ANALISI PER PROGETTI DI RICERCA
Descrizione del progetto	
1.	Data di inizio prevista		
2.	Data di fine prevista		
3.	Ipotesi/Breve stato dell’arte/giustificazione teorica		
4.	Obiettivi/Risultati attesi		
5.	Metodologia		
6.	Descrizione della procedura		

Modalità e procedure	
7. 	Modalità di raccolta dei dati	☐ utilizzo di questionari
☐ interviste strutturate o semi-strutturate
☐ interviste in profondità
☐ focus group
☐ raccolta di diari (diary keeping)
☐ osservazione del comportamento dei soggetti a loro insaputa
☐ osservazione del comportamento dei soggetti
☐ registrazioni audio o video dei soggetti
☐ somministrazione di stimoli, compiti o procedure e registrazione di risposte comportamentali, opinioni o giudizi
☐ somministrazione di stimoli, compiti o procedure che il soggetto potrebbe trovare fastidiosi, stressanti, fisicamente o psicologicamente dolorosi, sia durante sia successivamente la conduzione dello studio
☐ registrazione di movimenti
☐ immersione in ambienti di realtà virtuale
☐ registrazione di potenziali evocati
☐ somministrazione di test, questionari o protocolli sperimentali attraverso internet (web, posta elettronica)
☐ utilizzo di test neuropsicologici e di tecniche di neuroimmagine
☐ somministrazione di sostanze o agenti (ad es., farmaci, alcol)
☐ partecipazione ad un trial clinico
☐ altro (specificare)
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Allegare copia delle domande che verranno poste (se previsto dalla procedura utilizzata); ove questo non sia possibile, indicare gli argomenti che verranno trattati
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8. 	Descrizione del flusso dei dati		

Partecipanti al progetto	
9. 	Tipologia	☐ Maggiori d’età
☐ Minori d’età
☐ Studenti
☐ Lavoratori
☐ Soggetti con disabilità fisica e psichica o con limitata capacità d’intendere o volere
☐ Soci, associati, aderenti o iscritti a organizzazioni a carattere religioso, politico, filosofico o sindacale
☐ Condannati, detenuti, imputati, indagati o sottoposti a misure di sicurezza o prevenzione
☐ Volontari sani
☐ Pazienti
☐ altro
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10. Numero indicativo di partecipanti		
11. Caratteristiche del gruppo di partecipanti alla ricerca	☐ Gruppi omogenei per abitudini sessuali
☐ Gruppi omogenei per appartenenza razziale o etnica
☐ Gruppi omogenei per area geografica
☐ Gruppi omogenei per caratteristiche fisiche
☐ Gruppi omogenei per consanguineità
☐ Gruppi omogenei per fattori di rischio
☐ Gruppi omogenei per convinzioni religiose, filosofiche, politiche o sindacali
Specificare eventuali e ulteriori criteri di inclusione/esclusione
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12. 	È possibile che alcuni dei soggetti si trovino in una posizione di dipendenza nei confronti del ricercatore o dei suoi collaboratori, tale per cui si possa supporre che l’espressione del consenso a partecipare allo studio non sia del tutto libera e priva da ogni tipo di pressione?	☐ Sì
☐ No
Se sì, indicare come si intende provvedere per minimizzare la possibilità che il soggetto si senta obbligato a prendere parte alla ricerca (ad es. nel rapporto studente/professore, paziente/medico, dipendente/datore di lavoro)
Esempio: Il soggetto valuta senza alcuna fretta o pressione psicologica le informazioni ricevute tramite i moduli e decide di aderire alla ricerca, fornendo il consenso al trattamento dei dati, solo in un momento successivo alla cura/incontro formativo
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13. Come verranno diffuse le informazioni/l’invito a partecipare alla ricerca?		
14. È prevista qualche forma di incentivo per i partecipanti allo studio?	☐ Sì
☐ No
Se sì, indicare quali
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Modalità e procedure	
15. 	Rischi per i partecipanti	☐ Nessuno
☐ Rischi sociali, legali o economici
☐ Disagi o rischi per il benessere fisico e psicologico
☐ altro (specificare)
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16. Benefici per i partecipanti	☐ Nessuno
☐ Benefici di natura sociale ottenuti attraverso un miglioramento delle conoscenze scientifiche
☐ Compenso o altri vantaggi materiali
☐ altro (specificare)
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17. È prevista una specifica polizza di assicurazione per responsabilità civile aggiuntiva a quella di Ateneo?
[Da compilare soprattutto nel caso di sperimentazioni mediche]	☐ Sì, è stata stipulata una polizza assicurativa che copre tutti i danni strettamente connessi alla partecipazione allo studio. La copertura assicurativa è stata stipulata con la seguente compagnia assicurativa:
Nome	
telefono	
fax	
Numero polizza assicurativa	

	

☐ Lo studio è no-profit e osservazionale e viene utilizzata l’assicurazione d’Ateneo
☐ Lo studio è no-profit, interventistico e viene aggiunto un premio assicurativo
☐ Non è prevista alcuna forma di assicurazione
	
18. Come si prevede di affrontare il caso in cui l’interessato intenda non aderire alla ricerca (anche   in un momento successivo)?	☐ L’interessato potrà ritirare il consenso in qualsiasi momento e senza fornire spiegazioni alcune, con la conseguente distruzione dei dati
☐ L’interessato potrà richiedere che tutti i dati precedentemente raccolti siano distrutti o resi anonimi in modo definitivo solo nelle fasi antecedenti alla irreversibile anonimizzazione o aggregazione
☐ altro (specificare)
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Comunicazione e diffusione dei dati	
19. 	I dati personali (non anonimi o aggregati) vengono diffusi?	☐ No
☐ Sì
Se sì, selezionare una o più modalità:
☐ Stampa quotidiana e periodica anche elettronica
☐ Stampati in genere
☐ TV
☐ Posta
☐ Fax
☐ Posta elettronica
☐ Internet
☐ A mezzo confezione del prodotto
☐ Affissione dei dati in luoghi pubblici
☐ Radio
☐ Telefono
☐ Televideo
☐ Agenzie di stampa
☐ Strumenti multimediali (cd, dvd…)
☐ Altro, specificare in dettaglio
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20. 	I dati personali (pseudonimizzati e che non siano pertanto anonimi o aggregati) vengono comunicati?	☐ No
☐ Sì
Se sì, selezionare uno o più ambiti di comunicazione:
☐ Soggetti privati
☐ Soggetti pubblici
☐ Persone giuridiche, società di persone o di capitali, imprese individuali
☐ Organi costituzionali o di rilevanza costituzionale
☐ Amministrazioni dello Stato
☐ Amministrazioni regionali
☐ Enti locali (comuni e province)
☐ Associazioni di enti locali
☐ Altre amministrazioni ed enti pubblici
☐ Organismi del servizio sanitario nazionale
☐ Enti pubblici non economici
☐ Enti pubblici economici
☐ Autorità giudiziaria
☐ Uffici giudiziari
☐ Società di vigilanza private
☐ Società controllanti, controllate e/o collegate
☐ Associazioni di imprenditori o di imprese
☐ Organismi sindacali o patronali
☐ Organismi paritetici in materia di lavoro
☐ Consulenti e liberi professionisti anche in forma associata
☐ Banche
☐ Intermediari finanziari
☐ Gestori di sistemi informatici centralizzati (centrali rischi, antifrode, ecc.)
☐ Assicurazioni
☐ Soci associati e iscritti
☐ Clienti e/o utenti
☐ Altro, specificare in dettaglio
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Trasferimento di dati all’estero (extra UE)	
21. 	I dati personali (pseudonimizzati e che non siano pertanto anonimi o aggregati) vengono trasferiti all’estero?	☐ No
☐ Sì
Se sì, in che area geografica sono trasferiti i dati?
☐ Paesi dell’America del centro-nord
☐ Paesi dell’America del sud
☐ Paesi dell’area asiatica
☐ Paesi dell’area africana
☐ Paesi dell’Oceania
☐ Paesi dell’Europa extra UE
In quale/i Paese/i all’interno dell’area
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Soggetti coinvolti nel Progetto	
22.	Titolare		
23.	Responsabile scientifico		
24.	Personale coinvolto		
25.	È necessaria l’autorizzazione di altri Enti/soggetti terzi per l’accesso ai dati o per il coinvolgimento di partecipanti?	☐ Sì
☐ No
Se sì, allegare copia della lettera di autorizzazione e/o la lettera di richiesta di eventuali dati provenienti da soggetti terzi	
26.	Sono previsti, ai sensi della normativa vigente, interventi che richiedono specifiche professionalità (ad es. medico, psicologo, infermiere, ecc.)?	☐ No
☐ Sì
Se sì, specificare quali istruzioni sono fornite in merito al trattamento dei dati personali
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27.	Ci sono eventuali partner, enti, sponsor o finanziatori che potrebbero venire a conoscenza dei dati personali?	☐ No
☐ Sì
Se sì, indicare tali soggetti e il ruolo che hanno nel progetto
Nominativo	
Ruolo