ALLEGATO A
Al Dirigente Scolastico
Dott.ssa Liliana Gilli

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ il ____________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| residente a ___________________________via_____________________________________ recapito tel. _____________________________ recapito cell. _____________________ indirizzo E-Mail _______________________________indirizzo PEC______________________________  in servizio presso ______________________________ con la qualifica di __________________________________
CHIEDE
Di partecipare alla selezione per l’attribuzione dell’incarico di mentor  per i segenti percorsi formativi:
 (barrare la casella relativa al ruolo per il quale ci si candida. In caso di candidatura per più ruoli, indicare la preferenza con la numerazione a iniziare da 1)
CORSO DI FORMAZIONE	MENTOR	CALENDARIO	MENTOR	
Orientamento alle facoltà universitarie: economia ed economia dello sviluppo	1 per 10 ore 	venerdì dalle ore 13:10 alle ore 15:10		
Orientamento alle facoltà universitarie: medicina e altre facoltà paramediche	1 per 10 ore 	lunedì’ dalle ore 13:10 alle ore 15:10		
Orientamento alle facoltà universitarie: scienze matematiche, fisica e ingegneria	1 per 10 ore	lunedì’ dalle ore 13:10 alle ore 15:10		
Orientamento alle facoltà universitarie: biologia, scienze ambientali e geologia	1 per 10 ore	lunedì’ dalle ore 13:10 alle ore 15:10		
Orientamento alle facoltà universitarie: chimica, farmacia e biotecnologie	1 per 10 ore	venerdì dalle ore 13:10 alle ore 15:10		

A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti. Nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
•	di aver preso visione delle condizioni previste dal bando
•	di essere in godimento dei diritti politici
•	di non aver subito condanne penali ovvero di avere i seguenti provvedimenti penali __________________________________________________________________
•	di non avere procedimenti penali pendenti, ovvero di avere i seguenti procedimenti penali pendenti: ____________________________________________________________
•	di impegnarsi a documentare puntualmente tutta l’attività svolta
•	di essere disponibile ad adattarsi al calendario definito dal Gruppo Operativo di Piano
•	di non essere in alcuna delle condizioni di incompatibilità con l’incarico previsti dalla norma vigente
•	di avere la competenza informatica l’uso della piattaforma on line “Gestione progetti PNRR”

Data___________________                                
firma_____________________________________________
Si allega alla presente 
•	Documento di identità in fotocopia
•	Allegato B (griglia di valutazione)
•	dichiarazione di assenza di incompatibilità
•	Curriculum Vitae

DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE
Il/la sottoscritto/a, AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO’ ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI DELL'ART. 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 DICHIARA DI AVERE LA NECESSARIA CONOSCENZA DELLA PIATTAFORMA PNRR E DI QUANT’ALTRO OCCORRENTE PER SVOLGERE CON CORRETTEZZA TEMPESTIVITA’ ED EFFICACIA I COMPITI INERENTI ALLA FIGURA PROFESSIONALE PER LA QUALE SI PARTECIPA OVVERO DI ACQUISIRLA NEI TEMPI PREVISTI DALL’INCARICO

Data___________________                                                                                              
                                                                                                                  firma____________________________________________
Il/la sottoscritto/a, ai sensi della legge 196/03, autorizza e alle successive modifiche e integrazioni GDPR 679/2016, autorizza l’istituto al trattamento dei dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione

Data___________________                                                                            
                                                                                                                  firma___________________________________________